申  請  項  目

□1.新申請案    □2.資格變更   □3.註銷

雇  主

名  稱

身分證

字  號

被看護者

名   稱

身分證

字  號

外國人

護照號碼

最近一次聘僱許可文號

外國人姓名

(請擇一勾選)

符合資格類別

雇主

□1.低收入戶
(依社會救助法所列冊之低收入戶)

□2.中低收入者
(依中低收入老人生活津貼發給辦 法領有中低收入老人生活津貼者)

認定機關所屬縣市

        縣(市)

核  定

年  月

年     月         

註  銷

年  月

      年     月

被看護者

□1.低收入戶
(依社會救助法所列冊之低收入戶)

□2.中低收入者
(依中低收入老人生活津貼發給辦 法領有中低收入老人生活津貼者)

認定機關所屬縣市

       縣(市)

核  定

年  月

年     月         

註  銷

年  月

      年     月

應檢附文件

申請人應檢附以下文件之一：

一、各直轄市、縣（市）主管機關或鄉（鎮、市、區）公所所開具之列冊低收入戶（或領有中低收入老人生活津貼）證明文件，內有雇主或被看護者姓名。

二、各直轄市、縣（市）主管機關或鄉（鎮、市、區）公所核定為低收入戶（或領有中低收入老人生活津貼）相關文件影本，內有雇主或被看護者姓名。

以上資料均據實填報，如有虛偽，願負法律上之一切責任

此致    行政院勞工委員會職業訓練局

申 請 人：                  (簽章）

聯 絡 人：                 （簽章）聯絡電話：

受委任私立就業服務機構名稱：                          （單位圖記）

許可證字號：            地址：

負責人：                     (簽章)   聯絡電話：

專業人員：                  （簽章）

中華民國          年          月          日

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