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中低收入戶就業安定費調整數額申請表 WORD

中低收入戶就業安定費調整數額申請表 WORD PDF.doc

聘僱外籍看護工者就業安定費調整數額申請表

申  請  項  目

□1.新申請案    □2.資格變更   □3.註銷

雇  主

名  稱

 

身分證

字  號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

被看護者

名   稱

 

身分證

字  號

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

外國人

護照號碼

 

最近一次聘僱許可文號

 

外國人姓名

 

(請擇一勾選)

符合資格類別

雇主

□1.低收入戶
(依社會救助法所列冊之低收入戶)

□2.中低收入者
(依中低收入老人生活津貼發給辦 法領有中低收入老人生活津貼者)

認定機關所屬縣市

        縣(市)

核  定

年  月

年     月         

註  銷

年  月

      年     月

被看護者

□1.低收入戶
(依社會救助法所列冊之低收入戶)

□2.中低收入者
(依中低收入老人生活津貼發給辦 法領有中低收入老人生活津貼者)

認定機關所屬縣市

       縣(市)

核  定

年  月

年     月         

註  銷

年  月

      年     月

應檢附文件

申請人應檢附以下文件之一:

一、各直轄市、縣(市)主管機關或鄉(鎮、市、區)公所所開具之列冊低收入戶(或領有中低收入老人生活津貼)證明文件,內有雇主或被看護者姓名。

二、各直轄市、縣(市)主管機關或鄉(鎮、市、區)公所核定為低收入戶(或領有中低收入老人生活津貼)相關文件影本,內有雇主或被看護者姓名。

以上資料均據實填報,如有虛偽,願負法律上之一切責任

此致    行政院勞工委員會職業訓練局

申 請 人:                  (簽章)

聯 絡 人:                 (簽章)聯絡電話:

受委任私立就業服務機構名稱:                          (單位圖記)

許可證字號:            地址:

負責人:                     (簽章)   聯絡電話:

專業人員:                  (簽章)

中華民國          年          月          日

(以下虛線範圍為職訓局收文專用區)

收文章:

收文號:

 

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